Pacjentka lat 50 zgłosiła się z powodu uporczywych bólów głowy. Podaje, że od dzieciństwa cierpi z powodu napadowych bólów głowy zdiagnozowanych jako migrena. Od około 10 lat bóle głowy są codzienne, pojawiają się o różnych porach dnia a także w nocy, wybudzając ze snu. Początkowo ból pojawia się w okolicy czołowej i ma charakter ściskający, następnie lokalizuje się połowiczo, po około pół godzinie. Ból narasta przy ruchach głową, występują nudności i/lub wymioty, a także nadwrażliwość na światło i dźwięki. Okresowo ból głowy jest bardzo silny i uporczywy, pacjentka była kilkukrotnie hospitalizowana z powodu stanu migrenowego. Obecnie przyjmuje sumatryptan (około 20-25 tabletek w miesiącu). Ponadto skarży się na zaburzenia snu: trudności z zaśnięciem i częste wybudzenia.

 

Badania diagnostyczne:

• MRI głowy – b/z

Choroby współistniejące:

• choroba Hashimoto – przyjmuje lewotyroksynę 100ug 1x dziennie
• zwyrodnienie kręgosłupa w odcinku L/S
• niedokrwistość i małopłytkowość –  w kontroli hematologicznej

Wywiad rodzinny:

• przewlekłe bóle głowy u matki pacjentki

Badanie:

• badanie neurologiczne i fizykalne – b/z
• CTK 150/90 mmHg, AS 90/min

Dotychczasowe leczenie profilaktyczne migreny:

• divascan
• topiramat 50 mg 2x dziennie
• kwas walproinowy 300 mg 2x dziennie
• akupunktura

Diagnoza w CLPIM:

• migrena przewlekła
• ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych
• zaburzenia snu

Komentarz:

Migrena przewlekła to według definicji przewlekły ból głowy, który występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, w tym w ciągu co najmniej 8 dni spełnia cechy  migreny. Do chronifikacji, czyli przekształcenia migreny epizodycznej w przewlekłą dochodzi zazwyczaj stopniowo na przestrzeni miesięcy lub lat, a wpływ na zwiększenie częstości epizodów migrenowych mają między innymi czynniki takie jak nadmierne spożycie kofeiny, alkoholu, środków nasennych i przeciwbólowych, niewystarczająca ilość snu lub jego nieodpowiednia jakość, nadwaga,  przewlekły stres emocjonalny oraz czynniki genetyczne.

Wydaje się, że u naszej pacjentki czynnikami odpowiedzialnymi za chronifikację migreny mogły być czynniki genetyczne, zaburzenia snu oraz nadmierna ilość przyjmowanych leków doraźnych.

Z kolei ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych występuje, jeśli pacjent przyjmuje tryptany lub leki złożone przez więcej niż 9 dni w miesiącu, a proste analgetyki lub NLPZ przez więcej niż 14 dni w miesiącu. Zbyt częste przyjmowanie leków doraźnych jest przyczyną zwiększenia częstotliwości i natężenia bólów głowy a także spadku skuteczności leczenia doraźnego.

Nasza pacjentka w ostatnich latach przyjmowała 20-25 tabletek sumatryptanu na miesiąc z powodu uporczywej migreny i braku skutecznego leczenia profilaktycznego.

Leczenie profilaktyczne: włączając leczenie profilaktyczne kierujemy się między innymi wytycznymi EFNS (European Federations of Neurological Societies) z 2009 roku oraz wytycznymi PTBG (Polskie Towarzystwo Bólów Głowy) z 2019 roku.

U naszej pacjentki stosowano trzy leki w leczeniu profilaktycznym: divascan, który nie ma udowodnionego działania w migrenie i z tego powodu nie jest zawarty w standardach leczenia migreny, a także leki przeciwpadaczkowe: topiramat i kwas walproinowy, które mimo prawidłowo dobranej dawki okazały się nieskuteczne.

 

Leczenie w CLPIM – u  pacjentki stosowano kolejne leki:

amitryptylina 60 mg w jednej dawce przed snem

• niewielka poprawa w zakresie bólów głowy
• poprawa jakości snu

 

metoprolol ZK 2x 75 mg

• przejściowa poprawa w zakresie bólów głowy, potem niewielkie pogorszenie
• normalizacja tętna (70/min)

 

kandesartan 16 mg

• niewielka poprawa w zakresie bólów głowy
• normalizacja CTK (120/80 mmHg)

 

Wszystkie włączone leki powodowały niewielką poprawę w zakresie bólów głowy, jednak nie była ona trwała i następowały pogorszenia. Średnio ból głowy występował przez 10-15 dni w miesiącu, w trakcie politerapii amitryptyliną, metoprololem i kandesartanem.

Do leczenia włączono erenumab 70 mg

• poprawa w zakresie bólów głowy od pierwszej dawki, ból występuje rzadziej, jest lżejszy i łatwiejszy do przerwania

 

Obecnie pacjentka pozostaje rok w leczeniu erenumabem, ponadto przyjmuje leki wcześniej włączone do leczenia w celu normalizacji parametrów ciśnienia i akcji serca oraz poprawy jakości snu. Bóle głowy występują 3-9 w miesiącu, są średnio nasilone i przerywane przez pacjentkę sumatryptanem, przez nie więcej niż 9 dni w miesiącu.

Komentarz:

Erenumab to przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi dla substancji zapalnej CGRP, która wydziela się na zakończeniach nerwu trójdzielnego. Substancja CGRP ma udowodnioną rolę w patomechanizmie napadu migreny. Erenumab został wprowadzony na polski rynek w 2018 roku jako pierwszy z tej grupy leków, a jego rejestrację poprzedzały wieloletnie badania kliniczne.

Autor:

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Pacjent lat 36 zgłosił się z powodu nasilenia częstości bólów głowy. W wywiadzie podaje występowanie migrenowych bólów głowy od dzieciństwa, z zaostrzeniami przebiegu choroby w jesieni. Czynnikami wywołującymi napady są między innymi czynniki pokarmowe i pogodowe. W ostatnich 3 miesiącach ból głowy osiąga częstotliwość do 14 dni w miesiącu, z czego przez 4-5 dni jest to silny ból migrenowy z nudnościami i/lub wymiotami, nadwrażliwością na światło i hałas, nasilający się podczas wysiłku fizycznego. Pacjent stosuje sumatryptan 100 mg w celu przerwania bólu głowy (przez 14 dni w miesiącu), jednak od pewnego czasu nie jest on skuteczny, a po zażyciu tabletki ból nawraca po kilku godzinach. U pacjenta występuje też obniżony nastrój związany z niesprawnością spowodowaną częstymi bólami głowy.

Wywiad rodzinny: migrena u matki.

Badania diagnostyczne:

• MRI głowy – b/z
• Angio-MRI naczyń mózgowych – b/z

Choroby współistniejące: brak

Badanie fizykalne:

• badanie neurologiczne i fizykalne – b/z
• CTK 120/80 mmHg, AS 70/min

Dotychczasowe leczenie profilaktyczne migreny: brak

Diagnoza w CLPIM:

• migrena epizodyczna
• ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych
• obniżony nastrój

Leczenie w CLPIM – u pacjenta stosowano kolejne leki:

amitryptylina 50 mg w jednej dawce przed snem

• poprawa w zakresie bólów głowy
• poprawa samopoczucia
• efekty uboczne: wzrost wagi – odstawienie leku

metoprolol ZK 2x 75mg

• wzrost częstotliwości bólów głowy – do 25 dni w miesiącu
• pogorszenie nastroju

Komentarz: mimo włączenia leczenia profilaktycznego migreny doszło do jej chronifikacji do postaci przewlekłej, czyli sytuacji, gdy ból głowy występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, w tym w ciągu co najmniej 8 dni spełnia cechy migreny. U naszego pacjenta ból głowy był niemal codzienny, każdorazowo towarzyszyły mu objawy dodatkowe takie jak nudności, foto- i fonofobia i każdorazowo przerywany był sumatryptanem, co zostało zdiagnozowane jako nadużywanie leków doraźnych.

Ponowna diagnoza CLPIM:

• migrena przewlekła
• ból głowy z nadużywania leków przeciwbólowych
• obniżony nastrój

Dalsze leczenie w CLPIM – u pacjenta stosowano kolejne leki:

wenlafaksyna 2x 75 mg na dzień

• brak poprawy w zakresie migreny
• poprawa nastroju

kwas walproinowy 500-0-800 mg na dzień

• przejściowa poprawa w zakresie migreny
• objawy uboczne: wzrost wagi – odstawienie leku

topiramat 2x 75mg na dzień

• brak poprawy w zakresie migreny
• objawy uboczne: poliuria, rozdrażnienie – odstawienie leku

nieinwazyjna stymulacja nerwu trójdzielnego – brak poprawy

iniekcje toksyny botulinowej

• leczenie stosowano co 12 tygodni w schemacie obstrzykiwania dla migreny przewlekłej
• iniekcje kontynuowano przez 2 lata
• początkowo dobry efekt przeciwmigrenowy, potem spadek efektywności

pregabalina 2x 150 mg na dzień

• nieznaczny efekt przeciwbólowy

Na tym etapie migrenowy ból głowy o średnim stopniu natężenia występował u pacjenta średnio przez 25 dni w miesiącu. Pozostawał w leczeniu wenlafaksyną i pregabaliną ze względu na ich korzystny profil działania przeciwdepresyjnego i przeciwlękowego.

Do leczenia włączono erenumab 70 mg w iniekcji podskórnej co 28 dni uzyskując poprawę po trzech miesiącach leczenia. Stopniowo odstawiono pregabalinę. Leczenie erenumabem kontynuowano przez 15 miesięcy. Obecnie ból głowy o średnim stopniu natężenia występuje u pacjenta przez około 7 dni w miesięcy. Silny ból głowy występuje raz na kilka miesięcy. Efekt terapii erenumabem pacjent ocenia jako dobry i kontynuuje leczenie.

Autor:

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Kobieta lat 24 zgłosiła się z powodu zwiększenia częstości migrenowych bólów głowy. Podaje, że na migrenę cierpi od 19 roku życia. Od około roku epizody migrenowe stały się częstsze, obecnie ból głowy występuje przez 15 dni w miesiącu. Ból ma nasilenie umiarkowane lub duże, zazwyczaj jest jednostronny ze zmienną stroną, lokalizuje się w oku i skroni, rzadziej w potylicy. Towarzyszy mu nadwrażliwość na światło i dźwięki oraz nudności, a w przeszłości także wymioty. W celu uśmierzenia bólu pacjentka stosuje nimesulid lub diklofenak, jednak nie przerywają one migreny całkowicie. Stosowane przez pacjentkę tryptany (sumatryptan, zolmitryptan) okazały się nieskuteczne. Pacjentka stosuje leki doraźne przez 10 dni w miesiącu.

Dolegliwości towarzyszące:

• Zaburzenia snu od 17 roku życia, stosuje melatoninę przed snem
• Choroba stawu skroniowo-żuchwowego od roku, leczona za pomocą szyny ortodontycznej zakładanej na noc i ostrzyknięciami z toksyny botulinowej z poprawą
• Niedoczynność tarczycy z powodu choroby Hashimoto od roku, przyjmuje lewotyroksynę 25 ug

Wywiad rodzinny:

• Bóle głowy u siostry, kuzynki i dziadka (ze strony ojca)

Badania diagnostyczne:

• MRI głowy – b/z

Badanie fizykalne:

• Badanie neurologiczne – b/z
• CTK 105/70 mmHg, AS 65/min

Dotychczasowe leczenie profilaktyczne migreny:

• flunaryzyna 5 mg na dzień
• amitryptylina 50 mg na dzień
• Opipramol – dawka nieznana
• Divascan 3×3 tabletki na dzień
• Fizjoterapia odcinka szyjnego kręgosłupa

Diagnoza CLPIM:

• Migrena przewlekła

Komentarz:

Wydaje się, że u naszej pacjentki czynnikami odpowiedzialnymi za chronifikację migreny mogły być czynniki genetyczne, zaburzenia snu, stres spowodowany podjęciem pracy zawodowej, nadmierna ilość przyjmowanych leków doraźnych. Udowodniono również, że u osób z migreną przewlekłą częściej występuje choroba stawu skroniowo-żuchwowego, jednak nie wiadomo, czy problem ten przyczynia się do chronifikacji migreny, czy jest tylko chorobą współistniejącą, spowodowaną nadmiernym stresem emocjonalnym.

U pacjentki stosowano trzy leki w leczeniu profilaktycznym: flunaryzynę, która stosowana była w niewielkiej dawce i z tego powodu mogła nie być skuteczna, amitryptylinę, która pomimo odpowiednio dobranej dawki okazała się nieskuteczna, divascan i opipramol, które nie mają udowodnionego działania w migrenie i z tego powodu nie są zawarte w standardach leczenia migreny, oraz fizjoterapię odcinka szyjnego kręgosłupa, która może mieć jedynie pomocnicze znaczenie w leczeniu migreny.

Leczenie w CLPIM

• U pacjentki zastosowano iniekcje z toksyny botulinowej podawane według schematu w migrenie przewlekłej, w sumie 155 jednostek preparatupodanych w 39 punktach na głowie, szyi i barkach.
• W celu przerywania silnych napadów migreny podjęto próbę zastosowania trzech tryptanów dotychczas nie stosowanych przez pacjentkę: eletryptan, amotryptan, ryzatryptan, które okazały się skuteczne.

 

Zabieg z użyciem toksyny botulinowej okazał się skuteczny i zredukował ilość dni z bólem głowy do 5-9 w miesiącu. Mimo to, ze względów finansowych pacjentka nie podjęła dalszego leczenia toksyną botulinową. Od tego czasu podjęto próby leczenia profilaktycznego migreny za pomocą farmakoterapii:

Metoprolol 2 x 50 mg

• Brak tolerancji, senność – odstawienie

Topiramat 2 x 50 mg

• Brak skuteczności, nudności – odstawienie

Po roku od iniekcji toksyny botulinowej ból znów zwiększył swoją częstotliwość do 15 dni w miesiącu.

Zastosowano leczenie toksyną botulinową w schemacie co 12 tygodni. Pacjentka pozostaje w leczeniu od półtora roku. W takcie leczenia ból głowy występuje z częstością 3-9 dni w miesiącu i jest przerywany tryptanami. Obecnie planowane jest wydłużanie okresów pomiędzy iniekcjami toksyny botulinowej do 16 tygodni.

Autor:

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela

Pacjentka lat 25 zgłosiła się z powodu migrenowych bólów głowy, których częstotliwość nasiliła się po porodzie, mającym miejsce 4 miesiące wcześniej. Pacjentka podaje, że na migreny cierpi od 15 roku życia. Początkowo występowały one 1-2 razy w miesiącu, jednak po pierwszym porodzie  wieku 23 lat ich częstotliwość zmieniła się, ból występował codziennie, włączono wtedy leczenie profilaktyczne, które nie przyniosło efektu. W czasie drugiej ciąży 2 lata później doszło do remisji migreny, a następnie do jej nawrotu po drugim porodzie. Obecnie ból głowy występuje średnio przez 20 dni w miesiącu, jest jednostronny z przewagą strony prawej, pulsujący, towarzyszą mu nudności i/lub wymioty, foto- i fonofobia. Pacjentka stosuje zolmitryptan 5 mg i/lub ibuprofen z kodeiną przez około 15 dni w miesiącu.

Dolegliwości towarzyszące: brak

Wywiad rodzinny:

• migrena u matki, babci i prababci ze strony matki

Badania diagnostyczne:

• KT głowy – b/z

Badanie neurologiczne – b/z

Dotychczasowe leczenie profilaktyczne migreny:

• Flunaryzyna 5mg na dzień
• Topiramat 2x 100 mg na dzień – stosowany obecnie

Diagnoza CLPIM:

• Migrena przewlekła
• Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków doraźnych

U pacjentki doszło do chronifikacji migreny po porodzie pierwszego dziecka. Czynniki, jakie mogły mieć wpływ na chronifikację migreny to stres spowodowany urodzeniem dziecka, zmiany hormonalne, zmęczenie i brak regularnego snu, a także czynniki genetyczne. Mimo prawidowo dobranego leczenia profilaktycznego nie uzyskano remisji. Pacjentka została skierowana do naszego Centrum przez neurologa w celu zastosowania toksyny botulinowej w leczeniu migreny przewlekłej.

 

Leczenie CLPIM:

• U pacjentki zastosowano iniekcje z toksyny botulinowej podawane według schematu w migrenie przewlekłej, w sumie 155 jednostek preparatu podanych w 39 punktach w obrębie głowy, szyi i barków
• Po trzech cyklach ostrzykiwania uzyskano znaczącą poprawę, ból głowy występuje przez 5-8 dni w miesiącu, jest średnio nasilony i przerywany ibuprofenem. Silny ból głowy występuje raz na kilka miesięcy i jest przerywany zolmitryptanem 2,5 mg.
• Stopniowo odstawiono topiramat
• Kolejny zabieg z użyciem toksyny botulinowej wykonano po 20 tygodniach, ponieważ efekt jej działania wydłużył się u tej pacjentki
• Kolejne zabiegi umówiono w odstępach półrocznych

Autor:

dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela