Pacjentka lat 50 zgłosiła się z powodu uporczywych bólów głowy. Podaje, że od dzieciństwa cierpi z powodu napadowych bólów głowy zdiagnozowanych jako migrena. Od około 10 lat bóle głowy są codzienne, pojawiają się o różnych porach dnia a także w nocy, wybudzając ze snu. Początkowo ból pojawia się w okolicy czołowej i ma charakter ściskający, następnie lokalizuje się połowiczo, po około pół godzinie. Ból narasta przy ruchach głową, występują nudności i/lub wymioty, a także nadwrażliwość na światło i dźwięki. Okresowo ból głowy jest bardzo silny i uporczywy, pacjentka była kilkukrotnie hospitalizowana z powodu stanu migrenowego. Obecnie przyjmuje sumatryptan (około 20-25 tabletek w miesiącu). Ponadto skarży się na zaburzenia snu: trudności z zaśnięciem i częste wybudzenia.
Badania diagnostyczne:
- MRI głowy – b/z
Choroby współistniejące:
- choroba Hashimoto – przyjmuje lewotyroksynę 100ug 1x dziennie
- zwyrodnienie kręgosłupa w odcinku L/S
- niedokrwistość i małopłytkowość – w kontroli hematologicznej
Wywiad rodzinny:
- przewlekłe bóle głowy u matki pacjentki
Badanie:
- badanie neurologiczne i fizykalne – b/z
- CTK 150/90 mmHg, AS 90/min
Dotychczasowe leczenie profilaktyczne migreny:
- divascan
- topiramat 50 mg 2x dziennie
- kwas walproinowy 300 mg 2x dziennie
- akupunktura
Diagnoza w CLPIM:
- migrena przewlekła
- ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych
- zaburzenia snu
Komentarz:
Migrena przewlekła to według definicji przewlekły ból głowy, który występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, w tym w ciągu co najmniej 8 dni spełnia cechy migreny. Do chronifikacji, czyli przekształcenia migreny epizodycznej w przewlekłą dochodzi zazwyczaj stopniowo na przestrzeni miesięcy lub lat, a wpływ na zwiększenie częstości epizodów migrenowych mają między innymi czynniki takie jak nadmierne spożycie kofeiny, alkoholu, środków nasennych i przeciwbólowych, niewystarczająca ilość snu lub jego nieodpowiednia jakość, nadwaga, przewlekły stres emocjonalny oraz czynniki genetyczne.
Wydaje się, że u naszej pacjentki czynnikami odpowiedzialnymi za chronifikację migreny mogły być czynniki genetyczne, zaburzenia snu oraz nadmierna ilość przyjmowanych leków doraźnych.
Z kolei ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych występuje, jeśli pacjent przyjmuje tryptany lub leki złożone przez więcej niż 9 dni w miesiącu, a proste analgetyki lub NLPZ przez więcej niż 14 dni w miesiącu. Zbyt częste przyjmowanie leków doraźnych jest przyczyną zwiększenia częstotliwości i natężenia bólów głowy a także spadku skuteczności leczenia doraźnego.
Nasza pacjentka w ostatnich latach przyjmowała 20-25 tabletek sumatryptanu na miesiąc z powodu uporczywej migreny i braku skutecznego leczenia profilaktycznego.
Leczenie profilaktyczne: włączając leczenie profilaktyczne kierujemy się między innymi wytycznymi EFNS (European Federations of Neurological Societies) z 2009 roku oraz wytycznymi PTBG (Polskie Towarzystwo Bólów Głowy) z 2019 roku.
U naszej pacjentki stosowano trzy leki w leczeniu profilaktycznym: divascan, który nie ma udowodnionego działania w migrenie i z tego powodu nie jest zawarty w standardach leczenia migreny, a także leki przeciwpadaczkowe: topiramat i kwas walproinowy, które mimo prawidłowo dobranej dawki okazały się nieskuteczne.
Leczenie w CLPIM – u pacjentki stosowano kolejne leki:
amitryptylina 60 mg w jednej dawce przed snem
- niewielka poprawa w zakresie bólów głowy
- poprawa jakości snu
metoprolol ZK 2x 75 mg
- przejściowa poprawa w zakresie bólów głowy, potem niewielkie pogorszenie
- normalizacja tętna (70/min)
kandesartan 16 mg
- niewielka poprawa w zakresie bólów głowy
- normalizacja CTK (120/80 mmHg)
Wszystkie włączone leki powodowały niewielką poprawę w zakresie bólów głowy, jednak nie była ona trwała i następowały pogorszenia. Średnio ból głowy występował przez 10-15 dni w miesiącu, w trakcie politerapii amitryptyliną, metoprololem i kandesartanem.
Do leczenia włączono erenumab 70 mg
- poprawa w zakresie bólów głowy od pierwszej dawki, ból występuje rzadziej, jest lżejszy i łatwiejszy do przerwania
Obecnie pacjentka pozostaje rok w leczeniu erenumabem, ponadto przyjmuje leki wcześniej włączone do leczenia w celu normalizacji parametrów ciśnienia i akcji serca oraz poprawy jakości snu. Bóle głowy występują 3-9 w miesiącu, są średnio nasilone i przerywane przez pacjentkę sumatryptanem, przez nie więcej niż 9 dni w miesiącu.
Komentarz:
Erenumab to przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi dla substancji zapalnej CGRP, która wydziela się na zakończeniach nerwu trójdzielnego. Substancja CGRP ma udowodnioną rolę w patomechanizmie napadu migreny. Erenumab został wprowadzony na polski rynek w 2018 roku jako pierwszy z tej grupy leków, a jego rejestrację poprzedzały wieloletnie badania kliniczne.
Autor:
dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela