Pacjent lat 36 zgłosił się z powodu nasilenia częstości bólów głowy. W wywiadzie podaje występowanie migrenowych bólów głowy od dzieciństwa, z zaostrzeniami przebiegu choroby w jesieni. Czynnikami wywołującymi napady są między innymi czynniki pokarmowe i pogodowe. W ostatnich 3 miesiącach ból głowy osiąga częstotliwość do 14 dni w miesiącu, z czego przez 4-5 dni jest to silny ból migrenowy z nudnościami i/lub wymiotami, nadwrażliwością na światło i hałas, nasilający się podczas wysiłku fizycznego. Pacjent stosuje sumatryptan 100 mg w celu przerwania bólu głowy (przez 14 dni w miesiącu), jednak od pewnego czasu nie jest on skuteczny, a po zażyciu tabletki ból nawraca po kilku godzinach. U pacjenta występuje też obniżony nastrój związany z niesprawnością spowodowaną częstymi bólami głowy.
Wywiad rodzinny: migrena u matki.
Badania diagnostyczne:
- MRI głowy – b/z
- Angio-MRI naczyń mózgowych – b/z
Choroby współistniejące: brak
Badanie fizykalne:
- badanie neurologiczne i fizykalne – b/z
- CTK 120/80 mmHg, AS 70/min
Dotychczasowe leczenie profilaktyczne migreny: brak
Diagnoza w CLPIM:
- migrena epizodyczna
- ból głowy spowodowany nadużywaniem leków przeciwbólowych
- obniżony nastrój
Leczenie w CLPIM – u pacjenta stosowano kolejne leki:
amitryptylina 50 mg w jednej dawce przed snem
- poprawa w zakresie bólów głowy
- poprawa samopoczucia
- efekty uboczne: wzrost wagi – odstawienie leku
metoprolol ZK 2x 75mg
- wzrost częstotliwości bólów głowy – do 25 dni w miesiącu
- pogorszenie nastroju
Komentarz: mimo włączenia leczenia profilaktycznego migreny doszło do jej chronifikacji do postaci przewlekłej, czyli sytuacji, gdy ból głowy występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, w tym w ciągu co najmniej 8 dni spełnia cechy migreny. U naszego pacjenta ból głowy był niemal codzienny, każdorazowo towarzyszyły mu objawy dodatkowe takie jak nudności, foto- i fonofobia i każdorazowo przerywany był sumatryptanem, co zostało zdiagnozowane jako nadużywanie leków doraźnych.
Ponowna diagnoza CLPIM:
- migrena przewlekła
- ból głowy z nadużywania leków przeciwbólowych
- obniżony nastrój
Dalsze leczenie w CLPIM – u pacjenta stosowano kolejne leki:
wenlafaksyna 2x 75 mg na dzień
- brak poprawy w zakresie migreny
- poprawa nastroju
kwas walproinowy 500-0-800 mg na dzień
- przejściowa poprawa w zakresie migreny
- objawy uboczne: wzrost wagi – odstawienie leku
topiramat 2x 75mg na dzień
- brak poprawy w zakresie migreny
- objawy uboczne: poliuria, rozdrażnienie – odstawienie leku
nieinwazyjna stymulacja nerwu trójdzielnego – brak poprawy
iniekcje toksyny botulinowej
- leczenie stosowano co 12 tygodni w schemacie obstrzykiwania dla migreny przewlekłej
- iniekcje kontynuowano przez 2 lata
- początkowo dobry efekt przeciwmigrenowy, potem spadek efektywności
pregabalina 2x 150 mg na dzień
- nieznaczny efekt przeciwbólowy
Na tym etapie migrenowy ból głowy o średnim stopniu natężenia występował u pacjenta średnio przez 25 dni w miesiącu. Pozostawał w leczeniu wenlafaksyną i pregabaliną ze względu na ich korzystny profil działania przeciwdepresyjnego i przeciwlękowego.
Do leczenia włączono erenumab 70 mg w iniekcji podskórnej co 28 dni uzyskując poprawę po trzech miesiącach leczenia. Stopniowo odstawiono pregabalinę. Leczenie erenumabem kontynuowano przez 15 miesięcy. Obecnie ból głowy o średnim stopniu natężenia występuje u pacjenta przez około 7 dni w miesięcy. Silny ból głowy występuje raz na kilka miesięcy. Efekt terapii erenumabem pacjent ocenia jako dobry i kontynuuje leczenie.
Autor:
dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela