Kobieta lat 24 zgłosiła się z powodu zwiększenia częstości migrenowych bólów głowy. Podaje, że na migrenę cierpi od 19 roku życia. Od około roku epizody migrenowe stały się częstsze, obecnie ból głowy występuje przez 15 dni w miesiącu. Ból ma nasilenie umiarkowane lub duże, zazwyczaj jest jednostronny ze zmienną stroną, lokalizuje się w oku i skroni, rzadziej w potylicy. Towarzyszy mu nadwrażliwość na światło i dźwięki oraz nudności, a w przeszłości także wymioty. W celu uśmierzenia bólu pacjentka stosuje nimesulid lub diklofenak, jednak nie przerywają one migreny całkowicie. Stosowane przez pacjentkę tryptany (sumatryptan, zolmitryptan) okazały się nieskuteczne. Pacjentka stosuje leki doraźne przez 10 dni w miesiącu.
Dolegliwości towarzyszące:
- Zaburzenia snu od 17 roku życia, stosuje melatoninę przed snem
- Choroba stawu skroniowo-żuchwowego od roku, leczona za pomocą szyny ortodontycznej zakładanej na noc i ostrzyknięciami z toksyny botulinowej z poprawą
- Niedoczynność tarczycy z powodu choroby Hashimoto od roku, przyjmuje lewotyroksynę 25 ug
Wywiad rodzinny:
- Bóle głowy u siostry, kuzynki i dziadka (ze strony ojca)
Badania diagnostyczne:
- MRI głowy – b/z
Badanie fizykalne:
- Badanie neurologiczne – b/z
- CTK 105/70 mmHg, AS 65/min
Dotychczasowe leczenie profilaktyczne migreny:
- flunaryzyna 5 mg na dzień
- amitryptylina 50 mg na dzień
- Opipramol – dawka nieznana
- Divascan 3×3 tabletki na dzień
- Fizjoterapia odcinka szyjnego kręgosłupa
Diagnoza CLPIM:
- Migrena przewlekła
Komentarz:
Wydaje się, że u naszej pacjentki czynnikami odpowiedzialnymi za chronifikację migreny mogły być czynniki genetyczne, zaburzenia snu, stres spowodowany podjęciem pracy zawodowej, nadmierna ilość przyjmowanych leków doraźnych. Udowodniono również, że u osób z migreną przewlekłą częściej występuje choroba stawu skroniowo-żuchwowego, jednak nie wiadomo, czy problem ten przyczynia się do chronifikacji migreny, czy jest tylko chorobą współistniejącą, spowodowaną nadmiernym stresem emocjonalnym.
U pacjentki stosowano trzy leki w leczeniu profilaktycznym: flunaryzynę, która stosowana była w niewielkiej dawce i z tego powodu mogła nie być skuteczna, amitryptylinę, która pomimo odpowiednio dobranej dawki okazała się nieskuteczna, divascan i opipramol, które nie mają udowodnionego działania w migrenie i z tego powodu nie są zawarte w standardach leczenia migreny, oraz fizjoterapię odcinka szyjnego kręgosłupa, która może mieć jedynie pomocnicze znaczenie w leczeniu migreny.
Leczenie w CLPIM
- U pacjentki zastosowano iniekcje z toksyny botulinowej podawane według schematu w migrenie przewlekłej, w sumie 155 jednostek preparatupodanych w 39 punktach na głowie, szyi i barkach.
- W celu przerywania silnych napadów migreny podjęto próbę zastosowania trzech tryptanów dotychczas nie stosowanych przez pacjentkę: eletryptan, amotryptan, ryzatryptan, które okazały się skuteczne.
Zabieg z użyciem toksyny botulinowej okazał się skuteczny i zredukował ilość dni z bólem głowy do 5-9 w miesiącu. Mimo to, ze względów finansowych pacjentka nie podjęła dalszego leczenia toksyną botulinową. Od tego czasu podjęto próby leczenia profilaktycznego migreny za pomocą farmakoterapii:
Metoprolol 2 x 50 mg
- Brak tolerancji, senność – odstawienie
Topiramat 2 x 50 mg
- Brak skuteczności, nudności – odstawienie
Po roku od iniekcji toksyny botulinowej ból znów zwiększył swoją częstotliwość do 15 dni w miesiącu.
Zastosowano leczenie toksyną botulinową w schemacie co 12 tygodni. Pacjentka pozostaje w leczeniu od półtora roku. W takcie leczenia ból głowy występuje z częstością 3-9 dni w miesiącu i jest przerywany tryptanami. Obecnie planowane jest wydłużanie okresów pomiędzy iniekcjami toksyny botulinowej do 16 tygodni.
Autor:
dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela