Przypadek 1
Kobieta lat 23 zgłosiła się do Centrum Leczenia Padaczki i Migreny. W 13-stym roku życia przebyła zapalenie mózgu o nieznanej etiologii, po którym przez kilka miesięcy utrzymywał się niedowład lewostronny. W 16-tym roku życia pojawiły się pierwsze epizody chwilowej utraty świadomości, zdiagnozowano padaczkę i włączono leczenie kwasem walproinowym w dawce 2x 600mg (Orfiril Long, potem Depakine Chrono). Pomimo leczenia utrzymywały się okresowo epizody dezorientacjii i nudności, po ktorych dochodziło do utraty świadomości. Następnie leczenie odstawiono, doszło wtedy do wystąpienia pierwszego napadu toniczno-klonicznego. Po tym incydencie na nowo podjęto leczenie przeciwpadaczkowe lamotryginą (Lamilept) w dawce 2x 150mg. Od tego czasu uogólnione napady toniczno-kloniczne nie występowały, ale 3-4 razy w tygodniu, czasem po kilka razy dziennie występują incydenty drżenia i mimowolnych ruchów lewej ręki, do których dochodzi uczucie nudności, osłabienia i lęku. Niekiedy następnie dochodzi do chwilowej utraty świadomości z wokalizacją lub automatyzmami (wstaje z krzesła, wykonuje różne bezcelowe ruchy).
Ponadto przez 7-10 dni w miesiącu u pacjentki występują bóle głowy o nasileniu średnim lub silnym, o charakterze jednostronnym i tępym, którym towarzyszy nadwrażliwość na światło i hałas, które trwają kilka godzin.
Badania diagnostyczne:
- MRI głowy (dwukrotnie powtórzone) – zmiany malacyjne w prawym płacie czołowym i skroniowym oraz w lewym konarze móżdżku – obraz stacjonarny po przebytym zapaleniu mózgu.
- Badanie EEG: zapis słabo zróżnicowany przestrzennie ze zwolnieniem czynności podstawowej.
Choroby współistniejące:
- zaburzenia depresyjne w leczeniu psychiatrycznym, stosuje:
- escitalopram 10mg rano
- trazodon (Trittico) 75mg na noc
- pregabalina 75mg na noc
- gabapentyna 400mg na noc
Wywiad rodzinny:
- babka ze strony matki cierpiała na bóle głowy
Badanie:
- Badanie neurologiczne i fizykalne – b/z
- CTK 130/85 mmHg, AS 77/min
Diagnoza w CLPIM:
- Padaczka ogniskowa z napadami ogniskowymi ruchowymi z utratą świadomości i bez utraty świadomosci, okresowo przechodzące w obustronne toniczno-kloniczne z utratą przytomności
- Migrena epizodyczna bez aury
- Zaburzenia depresyjne
Leczenie w CLPIM:
↑ lamotryginy do dawki 200-0-200 mg
- uzyskano kontrolę napadów z utratą świadomości i przytomności, pozostały jedynie okresowe napady ruchowe pod postacią kilkusekundowego drżenia ręki, bez utraty świadomości.
↑ pregabaliny do dawki 150-0-150 mg w leczeniu profilaktycznyn migreny
- dodatkowo efekt przeciwlękowy
- nie uzyskano kontroli w zakresie bólów głowy, poprawa w zakresie nastroju.
Włączenie metoprololu ZK w dawce 50-0-50 mg
- poprawa w zakresie migrenowych bólów głowy – obecnie występują 3-4 epizody na miesiąc.
Doraźnie w przerywaniu migreny:
- zolmitryptan 2,5 mg – niewielki efekt, brak możliwosci zwiększenia dawki z uwagi na objawy uboczne w postaci drętwienia barków
- sumatryptan 100 mg – skutecznie przerywa migrenowy ból głowy
Odstawiono escitalopram i trazodon
- stopniowe odstawienie po uzyskaniu kontroli napadów padaczkowych i migrenowych
- odstawienie leków bez wpływu na nastrój pacjentki
Problemy do poruszenia:
- Leczenie kwasem walproinowym w padaczce ogniskowej u młodych kobiet
U pacjentki w przeszłości w terapii padaczki stosowano kwas walproinowy. Nie był to jednak w tej sytuacji lek prawidłowo dobrany z dwóch powodów:
- leczenie kwasem walproinowym jest zwykle nieskuteczne w padaczce ogniskowej
- z uwagi na dużą teratogenność kwasu walproinowego nie zaleca się go w terapii padaczki u młodych kobiet
- Migrena u osób z padaczką
Migrena należy do chorób współwystępujących z padaczką. Jednak z uwagi na to, że uwaga lekarza zazwyczaj skupia się na napadach padaczkowych, ataki migreny rzadko bywają leczone. Tymczasem jest wiele leków, w tym przeciwpadaczkowych, które można stosować bezpiecznie w leczeniu profilaktycznym migreny. Również tryptany, leki doraźnie przerywające napady migreny, są bezpieczne i skuteczne u osób chorujących na padaczkę.
- Zaburzenia depresyjne u osób z padaczką
Depresja i zaburzenia lękowe często towarzyszą osobom chorym na padaczkę. Przyczyn tego współwystępowania upatruje się w biologicznej predyspozycji, jak również w sytuacji emocjonalnej i społecznej w której znajduje się pacjent, u którego nie udało się uzyskać kontroli napadów padaczkowych. Leczenie przeciwdepresyjne może być uzupełnieniem leczenia przeciwpadaczkowego, jednak niejednokrotnie ustabilizowanie sytuacji życiowej pacjenta porzez właściwe dobranie leków przeciwpadaczkowych skutkuje poprawą nastroju i możliwością odstawienia leków przecidepresyjnych.
Autor:
dr n. med. Ewa Czapińska-Ciepiela
Przypadek 2
Pacjentka lat 48
W 4 roku życia doznała urazu głowy ze złamaniem kości czaszki (pęknięcie łuski kości skroniowej po uderzeniu lód). W 6 roku życia zaczęły pojawiać się u pacjentki napady ogniskowe z utratą świadomości i z objawami wegetatywnymi o symptomatologii trzewnej, sercowej lub pseudoastmatycznej. Włączono do leczenia karbamazepinę, który całkowicie opanował napady w 10 roku życia leczenie zakończono, odstawiając lek całkowicie. 20 roku życia u pacjentki zaczęły pojawiać się napady migreny aurą wzrokową czuciową, włączono jej ponownie Amizepin, podejrzewając nawrót padaczki ale lek po roku odstawiła sama, bo był nieskuteczny. Od tej pory stosowała tylko doraźnie analgetyki. W 45 roku życia u pacjentki zaczęły ponownie występować napady ogniskowe bez utraty świadomości o symptomatologii: „już widzianego”, „już słyszanego,” „już przeżytego” lub „nigdy nie widzianego,” „nigdy nie słyszanego” oraz napady ogniskowe z utratą świadomości i z automatyzmami. Stosowano kolejno: karbamazepinę do dawki 1600 mg, Kwas walproinowy do dawki 2000 mg/dzień, kombinację obu leków, tiagabinę dawce 50 mg /dzień, na lamotryginę była uczulona. W tym czasie miała 5-6 napadów ogniskowych w miesiącu oraz 2-3 napady migreny aurą trwające 48-72 godzin. 47 roku życia do leczenia włączono topiramat (zmiana tiagabiny). Przy dawce 400 mg/dzień uzyskano pełną kontrolę napadów, nie występują także napady migreny.
Tematy do poruszenia:
- Nawrót padaczki – co zastosować kiedy zawodzą leki poprzednio stosowane
- Skuteczność topiramatu w migrenie.
- Pacjent wolny od napadów: czy warto podnosić dawkę leku by to osiągnąć?
Autor:
dr n. med. Piotr Czapiński
Przypadek 3
Siostry J.O. lat 30 i M.L. lat 28
W 3 roku życia pacjentek , będących siostrami różnicą wieku 2 lat zaczęły występować napady padaczki typie napadów kilkusekundowych „wyłączeń”
z automatyzmami . Pomimo braku zmian zapisie EEG do leczenia włączono fenytoinę, którą dawce 2×1 tabl. stosowano do 1996 roku. 1996 roku obie pacjentki zostały objęte leczeniem przeze mnie, rozpoznano padaczkę napadami częściowymi rzadkim wtórnym uogólnianiem się napadów (napady wtórnie uogólnione pojawiały się od okresu pokwitania u obu sióstr). Zmieniono leczenie na Tegretol CR 400, uzyskując tylko niewielka poprawę. dawce 1600 mg /dzień występowało od kilkunastu (pacjentka J.O.) do kilkudziesięciu napadów (M.L.) ciągu dnia. 1998 roku obie pacjentki zostały włączone do badania III fazy levetiracetamu, trakcie próby stosowano dawki leku 2000-3000 mg, co nie przyniosło żadnego rezultatu, a nawet notowane liczby napadów częściowych złożonych osiągnęły tym czasie 1000-1200 / miesiąc. 1999 roku do leczenia obu pacjentek włączono Topamax, uzyskując stopniowo redukcję liczby napadów, proporcjonalną do systematycznie zwiększanej dawki leku. U obu pacjentek odstawiono Tegretol przechodząc do monoterapii Topamaxem. Obecnie pacjentka J.O. jest wolna od napadów od 3 lat na dawce Topamaxu 400 mg na dzień. 2- krotnie próbowała zajść
w ciążę, 2- krotnie poroniła we wczesnej fazie ciąży, nie znaleziono przyczyny poronienia, ale ma ono raczej podłoże ginekologiczne. Pacjentka M.L. jest na dawce Topamaxu 800 mg/ dzień, ma maks. 2-4 epizody krótkich „wyłączeń” ciągu dnia
i maks. 4-5 dni bez napadów. 2001 roku urodziła zdrowe dziecko, czasie ciąży zażywała Topamax dawce 600 mg /dzień. Największa poprawę odnotowano u niej
w trakcie leczenia Topamaxem po odstawieniu Tegretolu.
Tematy do poruszenia:
- Rodzinne występowanie padaczki
- Skuteczność Topamaxu napadach częściowych,opornych na inne leki.
- Leczenie wysokimi dawkami proporcjonalność efektu do dawki.
- Stosowanie Topamaxu ciąży.
- Interakcje farmakologiczne Tegretol –Topamax(induktor enzymatyczny – Topamax).
Autor:
dr n. med. Piotr Czapiński